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解读“因病致穷、因病返贫”背后的玄机
合伙人  罗晚文   《创新时代》   201211
1、截至2011年底,我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。但近年来有关大病报销比率不高的诟病依旧不绝于耳。请问这是否代表着我国基本医疗保障制度设计上存在缺陷?
首先,我们需要进一步理解基本医疗保障制度的目标和范围。我国的基本医疗保障制度,其鲜明的特点是突出基本医疗卫生制度和基本卫生服务。核心就是“公益、公平、公共”和“基础、基本、基层。”其中“基础”是从我国国情和社会主义初级阶段的特点出发,提出了“基本医疗保障制度”、“基本药物制度”、“基本医疗卫生服务”、“基本公共卫生服务”,切实保证基本需求,建立全民医保。通过建立全民医疗保障体系,和建立“风险共担”的机制使医疗费用在所有人身上分摊,以降低个人医疗费用,从而解决“看病贵”的问题。同时通过基本医疗卫生服务解决“小病拖成大病”。我国的基本医疗保险采取了 “三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准来控制和达成以上目标。大病医保是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。
其次,从当代医疗保障制度的分类来看,可以分为全民、社会、商业和储蓄医疗四大模式,其具备代表性的国家分别是英国、德国、美国和新加坡,除了应用很少的储蓄医保模式之外,其余三种具有典型性,可以抽象为完全公共、公私混合和完全私人三种主要的医疗保障制度,从保险学和卫生经济学角度分析来看,混合医保制度相比其他两种制度来说是最优的。我国的基本医疗保障制度包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度等,从制度设计来说,是采取“社会统筹与个人帐户结合”的混合保险体制,本身不存在重大缺陷,但在医疗保障制度的核心机制既筹资和偿付及提供机制上,由于历史原因,造成了比较明显的制度缺陷,如缺乏一个稳定的筹资机制、后付费的报销机制、医疗服务提供方与行政管理部门之间的定位模糊等因素导致了基本医疗保障制度广受诟病。
所以我们要清醒地认识到,我国基本医疗保障制度建立的时间不长,还处于探索和完善的过程中,同时受到国情的限制,国家的卫生投入和保障覆盖面不足,资源的配置也还存在城乡和地区差异,特别是城镇居民医保和新农合的保障水平还比较低,与当前人民群众对医疗保障的要求和期望还有很大的差距。我国的基本医疗保障制度改革本身也是采取渐进方式,从部分人群开始设计制度,逐步推进,带有很强的阶段性和试验性,需要在实践中不断探索完善,不可避免存在一些局限。
2、国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚表示,大病医保里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内。”对此您认为大病医保的保险范围也是否局限在现有的基本医疗保险目录里?为什么?
发改委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中指出,大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
我认为大病医保的保险范围也不局限在现有的基本医疗保险目录里。原因有二:一、根据发改委的说明,大病医保里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内,而大病保险是在个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销,要求实际报销比例不小于50%,据此,大病医保的保险范围不局限于现有的基本医疗保险目录,但具体包含的详细范围或不予报销的范围将由地方政府进行确定,但为避免浪费和过度负担,一般来说,不是基本治疗所必须的项目将不列入报销范围;二、《意见》强调了大病医保的意图是力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出,因此大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”,参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标,按2011年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。因此,《意见》中规定,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。
3、大病医保的资金来源一直是各方关注的焦点。《意见》指出,将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。但亦有专家提出“由于不同地区医保基金结余情况不同,不是所有地区都能完全依靠医保基金来解决大病医保的问题。”的担忧。对此您如何看待?
《意见》中明确:城乡居民大病保险的资金来源为从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
首先,目前,我国城镇居民医保、新农合基金存在不少结余,而很多患大病的参保(合)群众仍然看不起病,因此通过将结余的基金充分利用起来,解决大病医保问题是有效资源配置方式之一。
其次,对于结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。一直以来,我国的医疗保障制度由于我国的经济发展水平和居民收入水平的低下,导致医保筹资水平低下,随着疾病模式的变化以及医疗费用的提升,我国医疗保障制度的筹资和支出的矛盾会越来越明显,因此,一方面,需要进一步加大政府财政对于医疗卫生事业的投入水平。长期以来,我国各级政府,尤其是地方政府,特别关注看得见摸得着的物质性基础设施的建设,对于无形的社会性基础设施的投入却长期不足,未来政府增加在医疗卫生领域中的投入势在必行,而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。另一方面,由于不同地区医保基金结余情况不同,不是所有地区都能一开始就完全依靠医保基金来解决大病医保的问题。需要各级政府在本地区实际情况的基础上,需要逐步逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。上级政府在进行财政投入分配时,也需要根据各个地区的相关情况进行合理资源分配,如考虑地区农村人口和人均财政收入等指标。此外,极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者,如果通过大病保险仍不能解决其实际困难,则可以通过医疗救助来防止其因病致贫返贫。
4、有业内人士指出,此次推出的大病医保新政,不仅患者能及时得到有效救治,大病种药企也有望在其中受益。请问此次医保新政是否会对整个医药行业带来巨大影响?影响经表现于哪些方面?
此次推出的大病医保新政,主要是为了解决人民群众因病致贫返贫问题。对人民群众原来由于难以支付大额医疗费用而放弃治疗忍受病痛折磨的情况,将能够得到很大程度的缓解,因此将对整个医药行业带来较大的影响。
首先,大病医保将直接拉动医药消费,新政将释放被压抑的需求。医保基金结余通过购买商业大病保险的方式,通过政府主导和市场机制的结合,有效解决了百姓"大病扛"问题。“基本医保+大病保险”的制度解决了居民的医疗后顾之忧,释放大病医疗需求,对整个医药行业和医院产业都是重大利好。
其次,随着医疗保障制度的逐步完善,人民群众保健意识的提高,用药水平会稳步上升,预计每年将给整体医药行业带来约0.3%的增长。
另外,随着我国的人口老龄化、消费升级、以及疾病谱变化等内生性因素将继续推动需求持续增长,如人口老龄化每年提高0.5%,给医药行业带来1.4%的增长。同时推动我国医药企业的集中度将持续提高。
大病保障制度直接利好专科药企业和相关手术用药企业。根据相关数据,肿瘤和心脑血管等专科疾病医疗费用高昂,且不少病种被纳入大病保障的政策范围。随着大病保障政策的广泛实施,相关大病专科药企业有望受益,如利益空间大、疗效显著的大病种用药将带来显著增长,具体病种包括恶性肿瘤、白血病、严重心脑血管疾病、肾衰竭等。同时由于手术治疗是大病治疗的主要手段之一,因此手术用药企业也将受益。
5、统筹规划的城乡居民大病保险将进行商业化运行,将对积极拓展健康险业务的商业保险公司带来哪些利好?是否会对商业重疾险造成冲击?
城乡居民大病保险的承办方式采取向商业保险机构购买大病保险的方式。公立医疗保险机构通过向商业保险公司招标,进行大病保险,即将医保基金的部分当成保费,向商业保险公司再次投保,为参保者提供大病医疗保障。而在此业务上建立起的公私合作模式,将带来双赢。
作为人生险的重要险种,健康险长期处于规模小、赔付率高的状态。加上管理费用等经营成本,健康险基本上处于微利或亏损状态。相关统计显示,从2000年以来,我国健康险保费符合增长率为24%,略高于寿险23.5%的增速,然而,我国商业健康险总体规模仍然不大,约为700亿元,保费收入在人身险保费总收入中所占比例一直维持在7%左右,而在欧美发达地区,健康保险的保费收入占总保费收入的比例均达20%左右。
通过大病保险政策的出台,将极大提升人们的健康保障意识。同时医保在大病保险上选择与商业保险公司合作,本身就是对商业保险公司在产品设计、风险管理和服务品质的重要肯定,也有利于提高人们对商业保险公司的信任和认知,同时也会推动商业保险公司的产品设计和风险管理等能力的进一步提升。在实际运作过程中,商业保险公司既可以获取数量庞大的客户资料,为其销售其他商业保险创造条件,同时可以在医保授权下监督医院的医疗服务提供,逐步积累起对医院的约束力。未来保险公司还有可能通过探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组等途径延长健康保险产业链,以加快商业健康保险的发展。
商业重疾险是大病医保的有力补充。对于重大疾病来说,医疗费用非常高昂,大病保险支付完后可能还会有较大额度的个人支付部分,因此采取定额给付型的商业重疾险会是更好的补充。因此大病医保不会对商业重疾险形成冲击,反而未来因为大病医保增强了人们的健康风险防范意识,对商业重疾险业务有积极的推动作用。
6、大病保险如何缴费、如何赔付成为公众普遍关心的话题。请问大病保险能让哪部分人群率先受益?能否解决“因病致穷“难题?
大病保险的筹资和偿付机制是其核心机制,因此成为公众普遍关心的话题。其中关于筹资机制还将由各地根据实际情况进行测算后确定,基本上不会增加个人缴费比例,更多是进行资源合理配置的方式。大病保险制度设计的目标是解决“因病致穷”,因此在制度设计上考虑了触发条件为“个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”,对于参加城镇职工医保的参保人来说,能够因病致贫的条件是发生重大疾病后个人付费部分超出上年度城镇居民人均可支配收入,而且该参保人没有购买商业重疾险,此类参保人都有着稳定的经济收入来源,基本上不太会因病致穷。而且通常会购买商业险以规避此类风险。对于没有就业的城镇居民和新农合参保人员来说,在发生大病之后由于其原来的城镇居民医保和新农合赔付率较低,而且其本身的年均收入较低,容易出现“个人年度累计负担的合规医疗费用超过人均可支配收入/农村居民人均纯收入”,因此这个部分低收入人群会率先受益,同时从制度设计上也能够解决“因病致贫”的难题。
7、对于购买了商业重疾险的消费者而言,所患疾病若符合大病医保的条件,在费用报销等方面是否会有冲突?应怎样实施?
商业重疾险的投保人自愿投保,只要投保人及被保险人符合保险公司的规定,并愿意履行合同条款即可。大病医保报销前提是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能报销。而商业重疾险是等待期后被保险人患条款约定的重大疾病后,凭相关医学证明材料即可申请重大疾病保险金。两者并不会发生冲突。商业重疾险在费用报销时需要提供相关医学证明材料,而大病医保费用报销需要提供相关住院材料及发票。
8、有专家认为,大病医保不同于其他的商业健康保险,具有准公共服务产品的属性,因为不允许进行风险筛选,实际上风险管控的难度更大。请问但对保险公司来说,该如何发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势?
大病医保采取向商业保险机构购买大病保险的方式,对商业保险机构的要求是要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保(合)人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。因此具备准公共服务产品的属性,但对于符合严格的商业保险机构基本准入条件的商业保险机构来说,其风险管控的难度也不算大。
对于保险公司来说,通过精算、理赔等方面的经验和优势,从产品到费用管理、准备金评估、风险评估等多个环节进行合理设计,并进行资产负债管理,从而控制承保风险,完全可以做到保本微利。另一方面也可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品,为参保群众提供健康保险和健康管理服务等,既可以开拓新的保险领域,同时通过健康管理提升参保群众的健康水平,降低赔付压力。